El asunto de la eficacia en psicología clínica ha ido cobrando una importancia cada vez mayor, sobre todo en las últimas dos décadas, y cada vez son más las guías de tratamientos o los artículos acerca de su efectividad “fundada en la evidencia” o “científicamente contrastada” que parecen conducir a listados de tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos como el que se publica en tales documentos.

Las explicaciones potenciales de tal auge, en la consideración de las cuestiones referidas a la eficacia clínica de los tratamientos psicológicos, pueden ser muchas, y, sin duda, es de suponer que primen aquellas referidas a eliminar malas prácticas en beneficio de los pacientes, si bien, este motivo general, también hay que suponerlo en todas las etapas anteriores a este fuerte incremento de publicaciones al respecto.

Juan Antonio Moriana y Víctor Andrés Martínez publicaron un artículo titulado La psicología basada en la evidencia y el diseño y evaluación de tratamientos psicológicos eficaces[i] cuya reseña fue publicada por la revista oficial del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos[ii], en que afirman:

«En EE.UU., debido a los problemas para que los seguros sanitarios privados financiaran los tratamientos de trastornos mentales, se crearon grupos de trabajo (liderados por la American Psychological Association –APA-), para generar listados de tratamientos para cada trastorno según niveles de evidencia científica (para excluir de las prestaciones aquellos que no hubieran demostrado su eficacia y discriminar entre los que fueran mejores). Esta política de listados para informar a los propios psicólogos y a los usuarios fue un intento, no exento de controversias, para discriminar entre lo científico y lo no científico y entre lo más o menos eficiente.» (pp. 39-40)

En un documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI de noviembre de 2002, publicado por el Colegio Oficial de Psicólogos de España[iii], acerca de La eficacia de los tratamientos psicológicos, cuya finalidad es divulgar a la población general qué son los tratamientos psicológicos y orientarla sobre las opciones disponibles, se afirma que:

«Las terapias psicológicas van a tender a estar estandarizadas, es decir, van a tender a presentarse con una descripción precisa de los instrumentos de evaluación, el programa de tratamiento, el formato de aplicación (individual o grupal), el diario de sesiones, etcétera. / Las guías de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y específicas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicación de estos tratamientos en función de las peculiaridades concretas de cada paciente.» (p. 30)

En contraste con la tendencia hacia la estandarización, expresada en dicho documento, parece darse la tendencia contraria en otras áreas de la salud como es la referida a los avances y previsiones futuras del tratamiento de una de las enfermedades más difíciles de combatir como es el cáncer.

Por ejemplo, la directora del CNIO (Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas), María A. Blasco, presentó en una entrevista efectuada en RTVE[iv], las nuevas líneas de actuación conjuntas de investigación y práctica clínica en los tratamientos oncológicos cuya orientación se dirige hacia los tratamientos personalizados.

En la página virtual del CNIO, se informa que los investigadores Alfonso Valencia y Manuel Hidalgo publican una revisión sobre la medicina personalizada del cáncer en la revista Genome Medicine[v]. El CNIO informa que:

«Una de las grandes fronteras de la biomedicina actual es la transferencia del conocimiento de la genómica global a la práctica clínica. Esta nueva medicina, denominada medicina personalizada, permitirá en un futuro no lejano tratamientos personalizados más eficaces en función del sello genético de los pacientes.»

Parece que la tendencia favorable a la personalización de las terapias oncológicas en aras de un incremento eficacia de las mismas se aleja notablemente de la tendencia hacia la estandarización de las terapias en el ámbito de la salud mental si bien, lo sorprendente es que ambas líneas conceptuales parezcan pretender el mismo fin consistente en potencia la eficacia de los tratamientos.

Es obvio que la complejidad genética del ser humano es extremadamente elevada y que las variaciones genéticas individuales parecen aconsejar que, en la medida de lo posible, las características genéticas individuales sean tomadas en cuenta en orden a combatir la enfermedad presente en el individuo con la mayor eficacia posible.

Ahora bien, ¿por qué razón no se debería aplicar la misma lógica en el área de la salud mental? ¿Acaso la complejidad informativa humana que determina las actividades de relación del individuo con lo externo a él no es la misma o incluso mayor que aquella que determina la actividad celular?

Por otro lado, la especificidad-generalidad de definición de los trastornos, así como de definición de los tratamientos “con apoyo empírico”, no parece mostrar una tendencia hacia su especificidad, por cuanto se refieren a categorías extremadamente amplias, si bien, en cuanto a los tratamientos, circunscritos en su mayor parte a un predominio muy abultado de la “terapia cognitivo-conductual” que parece ser el tratamiento de elección para la mayoría de los trastornos mencionados.

En cuanto a los trastornos, la guía citada, expone las siguientes categorías:

• Trastornos de ansiedad: Trastorno de pánico, con y sin agorafobia. Fobia social. Fobias específicas. Fobia a la sangre. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de estrés postraumático. Trastorno obsesivo compulsivo.
• Depresión: Depresión mayor. Trastorno bipolar. Depresión en ancianos.
• Trastornos sexuales y de pareja: Problemas de pareja. Disfunción eréctil. Vaginismo. Bajo deseo sexual femenino. Parafilias y abuso sexual.
• Trastornos adictivos: Alcoholismo. Dependencia de opiáceos. Dependencia de la cocaína. Dependencia del tabaco.
• Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia. Bulimia. Sobreingesta compulsiva. Obesidad.
• Trastornos psicosomáticos: Dolor de cabeza. Dolor de espalda. Dolor crónico. Síndrome de Raynaud. Síndrome de intestino irritable. Trastorno dismórfico corporal.
• Otros trastornos: Esquizofrenia. Demencia. Trastornos de personalidad evitativa. Trastornos de personalidad límite. Trastornos del sueño. Hábitos no deseados (tic, onicofagia, tricotilomanía, bruxismo).

Es evidente que, tal clasificación, no coincide, ni con la CIE de la ONU, ni con la DSM de la APA vigentes en el momento de publicación de dicha guía, por cuanto excluye un notable número de categorías diagnósticas presentes en aquellas, e, incluye otras que, en las mismas, no están presentes.

Además, una variedad de las categorías expuestas presentan una marcada insuficiencia definitoria como es el caso de “dolor de cabeza”, “dolor de espalda”, “demencia”, “problemas de pareja”, etc., con una variedad de etiologías diversas conocidas, que no son tomadas en cuenta en la relación de dicha guía.

La cuestión de qué es lo que hay que tratar eficazmente, o qué es posible tratar psicológicamente de la condición que presente el paciente, tampoco queda clara en dicha guía.

Por ejemplo, con respecto a la esquizofrenia, sería magnífico poder tratarla eficazmente e incluso, eliminar tal condición, mediante “Terapia familiar conductual” y/o “Terapia familiar sistémica” a las que se atribuye apoyo empírico, si bien, tales terapias parecen orientadas a la modificación de las pautas de relaciones intrafamiliares y no, por ejemplo, al abordaje de delirios de influencia, alucinaciones auditivas, estupor catatónico, etc., y, a menos que se estipulara una relación de variación recíproca entre aquellas relaciones y estos síntomas, no se podría afirmar que se trata la esquizofrenia con apoyo empírico, sino, en todo caso, las relaciones familiares del individuo esquizofrénico.

Por otro lado, la complejidad potencial de los problemas de relaciones humanas y sus múltiples causas posibles, ya se circunscriban a “problemas de pareja”, ya sean de índole familiar, etc., no parece que permita simplificaciones del tipo de afirmar genéricamente la eficacia del tratamiento “Terapia cognitivo conductual” al aplicarse al trastorno denominado “problemas de pareja”. De hecho hay, y puede haber, tan enorme cantidad de tipos distintos de problemas de pareja que no parece que se pueda afirmar, el apoyo empírico general de aquel tipo de tratamiento, a tan enorme diversidad de casos.

Volviendo al artículo antes citado del CNIO de Alfonso Valencia y Manuel Hidalgo, dicen los autores:

«Concretamente, la revisión trata de las ventajas que el análisis de los genomas individuales ofrece a la práctica clínica el cáncer. El cáncer es un conjunto de enfermedades que incluyen un amplio espectro de mutaciones genéticas y una gran variación genómica entre los pacientes. Esta complejidad requiere de exhaustivos análisis bioinformáticos, que ayuden a entender el origen de estas enfermedades, y son esenciales para el diagnóstico, prognosis y tratamiento.»

Si esto es así, en ese tipo de enfermedades de origen orgánico, ¿no habría que hacer esas mismas consideraciones en relación a ese otro tipo de trastornos no orgánicos en los que se encuentra involucrada una cantidad de información todavía mayor que la contenida en un genoma?

Un análisis preciso de la eficacia de una intervención concreta sobre un trastorno concreto, y, más si se trata de demostrar comparativamente con respecto a otra intervención diferente, o con respecto a la no intervención en absoluto sobre dicho trastorno, es algo extremadamente complejo y, en general, de enorme dificultad, sobre todo si se trata de que el resultado del estudio sea evidente.

En primer lugar, es imposible encontrar dos casos iguales en todo, incluso en las circunstancias en que se encuentren que pudieran tener relación con el trastorno. De hecho, nunca se podría llegar a afirmar que dos casos son iguales en todo, por cuanto no se sabría a ciencia cierta si el estudio de ambos ha sido exhaustivo.

Además si esta desigualdad inevitable se trata de compensar mediante la comparación estadística de grupos de casos, ya no se comparan casos, sino medias estadísticas de los grupos cuyas varianzas internas pueden ser muy diferentes. Pero es que dichas varianzas son fundamentales en lo que interesa a cada caso.

Por ejemplo, supongamos que un grupo de parejas con problemas es tratado con “Terapia cognitivo conductual” y que otro grupo se queda en lista de espera sin recibir tratamiento. Podemos encontrar resultados del tipo de que el grupo tratado mejora con respecto al grupo no tratado, pero que, el grupo no tratado, también ha mejorado en cierta medida aunque menos que el primero. Cabe la posibilidad de que la varianza de la mejoría del primero sea muy escasa y que todas las parejas hayan mejorado en una cierta proporción similar, y que, en el grupo no tratado haya una varianza mayor, derivada de que unas pocas parejas hayan mejorado mucho más que cualquiera de las parejas tratadas y que otra parte de las parejas no haya mejorado nada.

Tal vez, este tipo de resultado indicaría que las parejas no tratadas, que mejoraron mucho más que las tratadas, no hubieran experimentado dicha mejoría de haber sido tratadas y, además, se ignoran la razones de dichas mejorías, lo cual significaría que hay factores causales (de tipo circunstancial o de cualquier otro) mucho más eficaces clínicamente que el tratamiento que se aplicó al otro grupo.

Ahora bien, más allá de la estadística, ¿se pueden estudiar las relaciones causales explicativas de cualquiera de los resultados encontrados? Parece obvio que, dentro de dicho modelo, tal indagación no es posible. Incluso cabría la posibilidad teórica de que las parejas tratadas hubieran desaprovechado circunstancias favorables para mejorar tanto como las más favorecidas por la lista de espera y que hubieran perdido dicha posibilidad de mejoría.

Si nos circunscribimos a estudios estadísticos, ¿por qué no suponer que la asignación a una lista de espera es, en sí misma, una forma más de tratamiento que en algunos casos puede dar lugar a mejorías pronunciadas?

Por otro lado, es obvio que formar grupos comparativos de parejas que tengan el mismo problema, repartidas aleatoriamente en dos grupos, es una quimera. No parece que haya dos parejas que tengan el mismo problema y, aunque lo tuvieran, cada una de ellas podría tener problemas adicionales, circunstancias o recursos inadvertidos, que empeoraran o favorecieran su pronóstico, sin que el investigador lo supiera. Habría tal cantidad de variables a controlar, para llegar a saber fehacientemente algo acerca de la eficacia de aquello que se hiciera, que tal enfoque no parece ser accesible a la investigación.

Por otro lado, parecería razonable definir correctamente el problema que se pretende tratar, al menos para poder tener alguna idea de qué es, lo que el posible tratamiento producirá o ha producido en él.

¿Qué es una esquizofrenia?, ¿qué es un trastorno obsesivo?, ¿qué es una fobia social?,… ¿Acaso, se definen con la precisión suficiente como para saber por qué razón se diseña un tratamiento específico para tratar de resolverlos?

Veíamos antes cómo se tiende a individualizar el tratamiento de los diferentes cánceres, lo cual requiere un estudio minucioso del problema llamado cáncer, el cual no se resuelve (y ni siquiera se cronifica), mediante el tratamiento de los síntomas que en cada caso produzca en el individuo. Para llegar a ese punto hace falta una definición exacta acerca de qué es el cáncer y de qué cáncer concreto tiene tal paciente, es decir del cáncer en general y de tal cáncer en particular.

Una vez que se sabe qué es lo que hay que vencer o resolver, hay que descubrir cuál es el modo de hacerlo, teniendo en cuenta que los perjuicios derivados de su aplicación sean inferiores a los beneficios esperados y tratando de mejorar el tratamiento hasta que se acceda a su nivel óptimo, con mínimos o ningún efecto secundario.

En psicología se llegó a plantear que los estudios sobre eficacia debían hacerse estudiando muchos casos individuales y no mediante grupos, lo cual se acerca más a la posibilidad de hacer conocimiento de los problemas y de los tratamientos, si bien, este enfoque tampoco está exento de dificultades. ¿Con qué comparar un caso único?

En tal enfoque se encuentra la posibilidad de comparar la línea base en la cual se encuentra el paciente antes del tratamiento, con su estado final una vez aplicado. En la medida en que el estado final sea mejor que el inicial, cabría empezar a preguntarse por la eficacia del tratamiento aplicado.

Ahora bien, atribuir cualquier mejoría al tratamiento sin más consideraciones, puede conllevar múltiples errores, por cuanto habría que aislar la mejoría en cuestión de cualquier otro factor causal que pudiera haber contribuido a la misma, lo cual no es nada fácil. Igual ocurriría si un tratamiento no se asocia a mejoría y no se han tenido en cuenta todos los factores causales que, sin saber de su existencia, hayan podido estar impidiendo la mejoría esperada.

En todos los casos, aparte de definir exactamente el problema, lo que interesa es un conocimiento exhaustivo del paciente y de sus circunstancias, de sus relaciones, de los hechos que hayan podido influir en su curso, etc., por cuanto a ese gran conjunto de factores se agregará “el tratamiento”, y, al finalizar el mismo, habrá que separar los efectos de los otros factores potenciales con respecto al tratamiento en sí.

Por otro lado, se han producido muchas controversias entre las nociones de eficacia específica o genérica[vi]. Unidos a la especificidad de una técnica concreta de tratamiento aplicada por un profesional sobre un trastorno como puedan ser, por ejemplo, el afrontamiento con prevención de respuesta, la terapia de aceptación y compromiso, etc., se encuentran multitud de factores que son comunes a todas o la mayor parte de las prácticas de tratamiento.

Entre los factores genéricos de los tratamientos se suelen considerar, entre otros:

• Las expectativas del paciente hacia el tratamiento.
• El efecto que produzca el propio terapeuta en el paciente.
• La relación terapéutica propiamente dicha.
• La calidad emocional y relacional del vínculo entre paciente y terapeuta…

Ahora bien, a menudo no se consideran en el mismo rango de importancia el respaldo (o en su caso la desaprobación o el rechazo) familiar o social que, en su propio ambiente, se le dé al paciente en relación con el hecho de llevar a cabo el tratamiento y otros factores potencialmente relevantes en su eficacia.

Las controversias surgidas en cuanto al peso de los factores específicos o genéricos de los tratamientos, se han suscitado, sobre todo desde que se empezaron a publicar las guías de psicología clínica basada en la evidencia y lo cierto es que no parece fácil deslindar y evaluar el peso de cada uno de estos dos factores en los resultados de los diversos tratamientos.

Parece necesario reflexionar adecuadamente en todo lo concerniente a las comparaciones entre diversas modalidades de psicoterapia. Al respecto  afirma Pierre  Péron-Magnan[vii]:

«Ahora bien, cada modalidad de psicoterapia es una situación experimental propia, que no puede compararse con la de otro modo de psicoterapia. De igual modo, cada institución es diferente de las demás conforme a sus metas y los conflictos a que se enfrenta.» (p. 382)

Además, cuando algún autor hace una revisión de la eficacia de los diferentes tipos de tratamiento aplicados, no va a inspeccionar las innumerables consultas en que se efectúen, sino que va directo a las hemerotecas para hacer un análisis, preferentemente estadístico de lo que en las publicaciones especializadas hayan publicado los autores que se hayan ocupado del asunto. ¿Qué encontrará?, ¿solo los éxitos?, ¿también los fracasos?… Pero, ¿cómo saber cuántos de los segundos en proporción a los primeros? Tal vez, el asunto requiera tener una inmensa fe en que la comunidad científica y profesional: 1) escriba todo lo que hace y, b) que cuente la verdad, toda verdad y nada más que la verdad acerca de lo que hace.

Si la auténtica eficacia de los diferentes tratamientos sólo podría ser descubierta de ese modo, entonces, habría que decir que cuanto se diga al respecto se asienta en la fe en la comunidad científica y en la propia ciencia, pero ¿acaso la ciencia debería requerir la ayuda de alguna clase de fe?

En lo que respecta a la eficacia de la farmacología utilizada en psiquiatría y, por extensión, a la del uso de psicofármacos a ámbitos de la Medicina general parecen de lectura imprescindible los textos críticos[viii] que se oponen al imperio de las multinacionales farmacéuticas en la comercialización de los mismos y que dejan sentadas multitud de dudas, no sólo sobre las razones o motivos de su usos y sobre su supuesta eficacia, sino también, sobre los efectos indeseables del mismo que, en términos generales parecen superar a sus ventajas.

Por ejemplo, tras el análisis efectuado por Ross y Read[ix] en torno a la eficacia y los efectos indeseables de los neurolépticos, concluyen que: «Si la relación costes-beneficios de los fármacos neurolépticos, en efecto, es negativa, será necesario aumentar la inversión en ensayos con intervenciones psicosociales para la psicosis.» (p. 136)

No está de más, tampoco citar una pregunta fundamental que Ross y Read dejan en el aire: «¿Los medicamentos realmente se utilizan para tratar una enfermedad o están mitigando las respuestas hacia un ambiente hostil?» (p. 129)

Por otro lado, en general, aunque en el ámbito psiquiátrico hay (generalmente por imperativo legal) estudios sobre los efectos adversos de los tratamientos farmacológicos, esta práctica no parece haberse impuesto en el ámbito de las aplicaciones psicológicas que, de momento, parecen limitarse a las cuestiones de la eficacia.

Por lo tanto, si sumamos el problema de la definición de los objetos de los tratamientos en los diferentes enfoques, con las invenciones de trastornos y los problemas de medida y evaluación de los niveles de eficacia, el contexto general de las disciplinas que se ocupan de estos asuntos no resulta muy alentador.

La estandarización y protocolización de tratamientos psicológicos para categorías estandarizadas, como consecuencia de condicionantes dinerarios, se encuentra en las antípodas de lo que cualquier persona necesita cuando padece un problema psicológico. No se trata de tratar grupos virtuales estadísticamente estipulados, sino de conocer a seres humanos y sus circunstancias, con sus correspondientes historias personales, para abrir la puerta a la posibilidad de prestarles una ayuda eficaz.

 

[i] MORIANA, J.A. Y MARTÍNEZ, V.A. (2011). La psicología basada en la evidencia y el diseño y evaluación de tratamientos psicológicos eficaces. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica. 16, 81-100

[ii] INFOCOP, Número 55. Noviembre-Diciembre, 2011. 39-40

[iii] INFOCOP: Nº 17; 2003; Colegio Oficial de Psicólogos. España; Suplemento Informativo de Papeles del Psicólogo, Nº 84

[iv] RTVE; de fecha 23/08/2012

[v] Artículo de referencia: Getting personalized genome analysis into clinic: the challenges in bioinformatics. ALFONSO VALENCIA AND MANUEL HIDALGO. Genome Medicine (2012). Doi:10.1186/gm362

[vi] Véase, por ejemplo: LLOBELL, J.P., FRÍAS NAVARRO, M.D. Y MONTERDE I BORT, H.; Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia; Papeles del Psicólogo, 2004, nº 87, pp. 1-8; Revista del Colegio Oficial de Psicólogos

[vii] POSTEL, JACQUES Y QUÉTEL, CLAUDE (coordinadores); Nueva historia de la psiquiatría; segunda edición en español; FONDO DE CULTURA ECONÓMICA, México, 2000

[viii] Como el de ROOS Y READ, el de GONZÁLEZ PARDO Y PÉREZ ÁLVAREZ o los clásicos de  RONALD LAING y su escuela.

[ix] COLIN A. ROSS Y JOHN READ; Los fármacos antipsicóticos: mitos y realidades; (pp. 123-140); en READ, JOHN, MOSHER, LOREN R. y  BENTALL, RICHARD P.  (editores); Modelos de locura; trad. Núria Cañete, Marta Bonell, Anabel Martínez del original de 2004 Models of Madness; Herder Editorial, S.L., Barcelona, 2006